本文主題:原發性輸卵管癌專題 -- 原發性輸卵管癌的原因 原發性輸卵管癌的治療方案

原發性輸卵管癌

  原發性輸卵管癌是女性生殖道較少見的惡性腫瘤。1847年由Renaud首次報道,1888年Orthomann醫生在德國對原發性輸卵管癌作了完整的描述與報道。此后對此病的報道逐漸增多,迄今世界各地的報道約1400例。實際真正的發病數遠超過此數,因為有許多病例未被報道,有些晚期病例往往被判為卵巢癌轉移。

  (一)發病原因

  輸卵管癌的發病因素并未完全明了。由于患者多伴有慢性輸卵管炎,不孕的比例高,過去常有急性輸卵管炎的病史,輸卵管標本中均有慢性炎性細胞存在,因此推斷輸卵管慢性炎可能與輸卵管癌的發病有關。但是慢性輸卵管炎是一種較常見的婦科疾病,在輸卵管炎發生率高的人群中并未見輸卵管癌的發病率增高。畢竟輸卵管癌是一種很少見的惡性腫瘤,在病理檢查時常見患側伴隨慢性輸卵管炎,而另一側則無明顯炎癥現象,因此也有可能輸卵管炎性變化是繼發于輸卵管癌之后。另外也有報道輸卵管癌與輸卵管結核并存,輸卵管癌發生于輸卵管結扎之后,這些也有可能為輸卵管癌的發病因素。

  (二)發病機制

  原發性輸卵管癌絕大多數是乳頭狀腺癌,占90%,其他的組織類型有透明細胞癌、鱗癌、腺棘癌、腺鱗癌、黏液癌及子宮內膜樣癌等。

  1.大體形態 輸卵管癌因腫瘤大小及生長部位不同,而在標本巨檢上有不同表現。總的呈輸卵管增粗、不規則形或紡錘形。早期腫瘤限于黏膜層時,僅在手術時見輸卵管小結節狀增粗,觸診可及柔軟結節。若侵犯肌層則結節或腫塊硬度增加,若未侵犯漿膜層則漿膜面光滑。當管腔內充滿腫瘤組織時,輸卵管可呈香腸或臘腸形。輸卵管剖面見腔內有菜花樣組織充塞,有時還可見壞死團塊。

  2.組織學分型 Hu、Taymor及Hertig等將輸卵管癌的組織學分型分為3級,這是當今被采用最多的組織分型。

  1級乳頭型(papillary),腫瘤局限于黏膜,無肌層浸潤。腫瘤呈乳頭狀向腔內突出。乳頭被覆柱狀立方上皮,復層排列,形態不規則,極性消失。核染色深,有分裂象。常可見到正常黏膜與癌的過渡區。

  2級乳頭腺泡型(papillary alveolar),乳頭結構仍存在,但細胞分化較差,異型性明顯,并有小腺泡或腺腔形成,常伴有輸卵管肌層浸潤。

  3級腺泡髓樣型(medullary),細胞分化差,核分裂象多。細胞彌漫生長成片,其間有時可見腺泡結構,肌層浸潤明顯。

  這三種組織類型為逐漸演變的過程,乳頭型往往為較早期病變,惡性程度較低。而乳頭腺泡型及腺泡髓樣型則往往為較晚期及惡性程度較高者。有時在同一個標本中可見到3種型別同時存在,應根據哪種類型占優勢而定。

  輸卵管原位癌也偶見報道,多為其他原因切除輸卵管而被發現。病灶往往較小、局限,表現為黏膜上皮呈復層重度非典型增生,核染色較深,細胞排列紊亂,易見核分裂象。原位癌應與反應性非典型增生區別,前者為局灶性而后者往往為彌漫性,在核形態、核染色及核分裂上也有所不同。

  卵巢癌中的各種組織類型在輸卵管癌中也可見到,如漿液性乳頭狀癌、黏液性腺癌、子宮內膜樣癌、移行細胞癌、透明細胞癌等。

  除了以上這些組織類型外,還有一些更少見的組織類型,如鱗狀細胞癌、腺鱗癌、毛玻璃細胞癌及交界性囊腺瘤等。

  輸卵管癌多見的部位是輸卵管壺腹部,其次為傘端,雙側性占10%~26%。

  3.組織學診斷 原發性輸卵管癌的診斷至少應符合以下的兩條:

  (1)輸卵管的腫瘤與其他部位腫瘤不相連。

  (2)輸卵管腫瘤的組織表現與其他部位腫瘤明顯不同。

  (3)輸卵管的腫瘤明顯大于或長于其他部位腫瘤。

  (4)輸卵管的腫瘤惡性程度及期別超過其他部位腫瘤。

  4.分期與轉移途徑

  (1)分期:關于輸卵管癌的分期,長期以來世界上并無統一的分期標準。早在1967年Zrez等及1971年Schiller及Silverberg等,曾提出輸卵管是一個空腔器官,具有內膜及肌層組織,類似于結腸,在腫瘤發展中其浸潤及擴散與卵巢腫瘤不同,因此建議參照Duke的大腸癌分期系統制定輸卵管癌的分期(表1)。

  由于輸卵管鄰近卵巢,而且許多生物學行為也與卵巢類似,故許多學者對輸卵管癌的分期總是參考卵巢癌的臨床分期。1991年9月,國際婦產科聯盟(FIGO)正式推薦輸卵管癌的分期法(表2),這兩種分期法皆為手術分期法。

  (2)轉移途徑:輸卵管癌的轉移途徑類似于卵巢癌,通常有3條轉移途徑。

  ①直接擴散:輸卵管癌可通過傘端擴散到腹膜及卵巢等部位,也可由于輸卵管漿膜被穿破而擴散到盆腹腔。另一種方式是通過輸卵管的蠕動向宮腔、宮頸甚至對側輸卵管蔓延。

  ②淋巴道轉移:輸卵管和卵巢有相同的淋巴引流途徑。盆腔淋巴及腹主動脈旁淋巴是輸卵管癌的主要淋巴轉移部位。由于輸卵管癌病例少,治療時又沒有常規行淋巴清掃,因此其確切的淋巴結轉移率并不清楚。據估計各期輸卵管癌總的淋巴結轉移約占半數,腹主動脈旁淋巴結轉移約占1/3。而在尸檢中發現的腹主動脈旁淋巴結轉移率更高。此外,也有少數報道腹股溝淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移。病灶較小或局限的癌也可發生淋巴結轉移。

  ③血行轉移:晚期癌者可通過血行轉移至肺、腦、肝、腎等器官。

  原發性輸卵管癌是女性生殖道較少見的惡性腫瘤。1847年由Renaud首次報道,1888年Orthomann醫生在德國對原發性輸卵管癌作了完整的描述與報道。此后對此病的報道逐漸增多,迄今世界各地的報道約1400例。實際真正的發病數遠超過此數,因為有許多病例未被報道,有些晚期病例往往被判為卵巢癌轉移。

  應注意與以下疾患相鑒別:

  1.卵巢癌 卵巢癌多呈球形或分葉狀,無陰道流液現象。而輸卵管則常呈臘腸形或橢圓形,甚少巨大者。除腹腔鏡檢查以外,一般檢查在術前極難與卵巢癌區別。輸卵管癌的臨床表現與卵巢癌很相似,所不同的是卵巢癌患者在確診時多為晚期,而輸卵管癌者明確診斷時2/3為早期。這可能是由于輸卵管癌起始于輸卵管腔內,而患病的輸卵管又往往是閉鎖的,這樣就防止了癌組織迅速擴散到腹腔。另外由于輸卵管的痙攣與收縮,較早出現腹痛癥狀,引起患者警惕并及時檢查,故往往病期較早。

  2.子宮內膜癌 可有陰道流液,但多見為陰道流血。通過診刮或子宮內膜活檢,陽性者往往為子宮內膜癌。

  3.附件炎性腫塊 輸卵管積水、輸卵管卵巢積水及輸卵管膿腫等,在外形上難與輸卵管癌鑒別,但炎性腫塊常伴有周圍粘連,管腔內為黃色液體或膿液,無乳頭狀或髓樣組織,剖開標本即可與輸卵管癌區別。

  4.輸卵管妊娠 輸卵管妊娠者常有停經史,有腹痛及內出血等急腹癥的表現,血HCG升高。剖開輸卵管見內有胚囊或胎盤組織,開腹后不難鑒別。

  (一)治療

  1.手術治療 手術是治療輸卵管癌的主要手段,由于輸卵管癌的病例甚少,迄今尚無有關治療的前瞻性研究,輸卵管癌的手術方式及范圍多是參照卵巢癌,應根據患者的病變范圍,分期,年齡及對生育的要求等因素綜合考慮,術時應認真進行手術分期,仔細探查盆,腹腔各部,并行腹腔液體或沖洗液細胞學檢查,還應探查橫膈部位,肝脾及胃腸道,由于癌細胞易通過輸卵管傘端或漿膜面脫落至腹腔,因此腹腔液體或沖洗液的細胞學檢查甚為重要,初次手術治療的范圍應包括子宮全切,雙附件切除及大網膜切除,而年齡甚輕,期別極早并未生育者,則另當別論,保留生育功能者僅限于少數極早期患者,對復發的危險也應充分考慮。

  Peter和Gurney等都曾報道過術后殘余腫瘤的大小與預后有明顯關系,若能使殘余腫瘤減少到直徑2cm以下甚至無肉眼可見的殘余腫瘤,則可大大提高5年生存率,Barakat等治療Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期患者,術后無殘余瘤者5年生存率為83%,而有殘余瘤灶者僅為28%,故在術中應盡最大可能使殘余腫瘤減少到最低限度,最好是完全沒有殘余腫瘤灶。

  Tamimi曾報道15例輸卵管癌中53%有淋巴結轉移,腹主動脈旁淋巴結陽性5例,其中2例僅有腹主動脈旁淋巴結轉移而無他處轉移,Schray報道34例中有34%的后腹膜淋巴結轉移,現在越來越多的醫師對輸卵管癌的治療主張施行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃,這也是手術分期的需要。

  患者經初次手術,術后經一定療程化療后再施行二次探查術的意義如何,現在尚未完全明確,從理論上說應與卵巢癌的二探一樣,對提示治療效果,應否終止治療有一定參考價值,近年的文獻顯示,輸卵管癌患者經二探術證實為病理完全緩解者中仍有部分病例以后復發,其中原發瘤為Ⅰ期的復發率為22%,Ⅲ,Ⅳ期的復發率更高,達50%,二探術并不能減少復發與轉移,原發瘤為早期者或接受過以鉑類為基礎的聯合化療者,二探陰性后復發率較低。

  2.化學治療 與卵巢癌相似,對中,晚期患者術后多采用化療作為主要的輔助治療,由于輸卵管癌的病例較少,多為散在的報道,故缺少大宗病例的化療經驗,較早的文獻治療輸卵管癌的化療藥物有白消安(馬利蘭),苯丙酸氮芥,環磷酰胺,塞替派等,以后又有多柔比星(阿霉素)及順鉑等,單一用藥的有效率不高,緩解時間也較短,近20余年來采用順鉑及以順鉑為基礎的聯合化療,報道逐漸增多,含順鉑的聯合化療總有效率達到67%~80%,并可使晚期患者生存期延長,其聯合化療方案與卵巢癌的化療方案相似,被采用較多的是順鉑與環磷酰胺(CP方案)或多柔比星(阿霉素)聯合或以上三藥的聯合(CAP方案),CAP聯合化療治療各期輸卵管癌的療效肯定,經治療后的5年生存率Ⅰ期73%,Ⅱ期25%,Ⅲ期19%,其毒副反應也是可以接受的,由于順鉑聯合方案的使用,使輸卵管癌者的存活率提高了將近4倍,現認為對所有Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期患者及某些Ⅰ期高危患者(如腫瘤浸潤超過黏膜層,低分化癌等),皆應施用含順鉑的聯合化療,較多的病例研究顯示,輸卵管癌者術后接受化療的生存率優于不接受化療者,含有順鉑的聯合化療優于不含有順鉑的聯合化療。

  最近美國紐約Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心總結了24例原發輸卵管癌用以紫杉醇為主的聯合化療的治療經驗,紫杉醇的劑量為135~175mg/m2,與順鉑或卡鉑聯合的治療方案,經治療后1年生存率為96%,3年生存率為90%,總的無瘤生存期(progression-free survival)為27個月,經滿意減瘤術后3年無瘤生存率為67%,而不滿意減瘤術的3年無瘤生存率為45%,這一方案的治療遠高于其他方案,而且經滿意減瘤術后的復發率較低,紫杉醇化療對于輸卵管癌患者可獲得較高的生存率,特別是經過滿意的減瘤術以后。

  曾有報道對順鉑耐藥而復發的輸卵管癌患者采用高劑量紫杉醇治療,使復發的盆腔腫塊完全消失,達到臨床完全緩解,所采用的劑量為200mg/m2,靜滴24h,配合粒細胞刺激因子支持治療,每3周重復1次,共5個療程,紫杉醇可作為輸卵管癌的一線化療藥物,或對順鉑耐藥后的二線化療藥物。

  曾有用甲羥孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)治療輸卵管癌的,這主要是限于早期并與烷化劑合用,但并不能明顯提高療效與防止復發,激素對輸卵管癌的治療作用尚未被肯定。

  3.放射治療 放射治療對輸卵管癌的效果尚難定論,有主張術后放療,但也有認為放療并不提高療效,由于輸卵管癌很少在術前被診斷,所以放療主要用于術后,報道中沒有統一的分期,手術又缺乏統一的規范,加之放射源,照射野,照射劑量及分割的差異,因此很難評價放射治療的實際效果,有幾個隨機研究比較單純手術與術后加放療的效果,顯示輔加放療對延長生存期是有益的,即使病灶局限于輸卵管(Ⅰ期)或盆腔內(Ⅱ期),采用盆腔放療加全腹放療亦可取得最好效果,因為即使是早期者,惡性細胞亦較易擴散到腹腔內,此外高能放療(mega-voltage)優于X射線治療(orthovoltage),盆腔劑量至少應達到50Gy。

  有報道用放射性核素腹腔內注射治療輸卵管癌,現有的資料并不支持用放射性核素治療,較大的殘余腫瘤更難產生療效。

  (二)預后

  以前一直認為輸卵管癌的惡性程度高,預后差,在早年的報道中5年存活率尚不足2%,但由于診療水平的提高,發現早期病例的比例增加,因此輸卵管癌的預后也在改善,Peters等收集1928~1987年治療的115例,其5年生存率Ⅰ期為61%,Ⅱ期29%,Ⅲ期17%,復發癌為0,自從對晚期患者施行最大限度的減滅術及用含有順鉑的聯合化療以來,生存率進一步提高,近年Muntz等報道的5年生存率Ⅰ期100%,Ⅱ期65%,Ⅲ期40%,Ⅳ期25%,Barakat報道Ⅲ期及Ⅳ期患者的5年生存率也達到51%,這說明療效在不斷提高,輸卵管癌經過合理治療是可以明顯改善預后的。

  影響預后的因素:

  1.臨床分期 眾所周知期別越早療效越好,預后也較好,反之晚期者預后差,多數報道Ⅳ期者幾乎沒有5年存活者。

  2.初次手術后殘余瘤灶 殘余瘤灶≤2cm者術后化療效果較好,5年生存率也較高,若有大塊殘留灶則預后差。

  3.輸卵管浸潤深度 腫瘤僅侵犯黏膜層者預后好,而穿透漿膜層則預后差,預后與輸卵管壁的受侵深度有關,若病變僅限于輸卵管黏膜,其5年生存率為91%,肌層受侵則下降到53%,若穿透漿膜層其5年存活率還不到25%。

  4.病理分級 病理分級與預后的關系文獻報道并無一致意見,有些資料提示高分化者預后好而低分化者預后差,但近年的研究并不能支持以上觀點,許多腫瘤同時存在不同的病理分級,病理分級對預后的意義遠不如臨床分期及其他因素。

  1.脫落細胞學檢查 輸卵管與宮腔相通,管內液體隨輸卵管的蠕動排到宮腔,其中也帶有脫落細胞,因此陰道液體的細胞學檢查常可查到輸卵管癌細胞。輸卵管癌脫落細胞的特點為細胞呈球形或乳頭形,惡性細胞量稀少,細胞退化,背景中無細胞碎片。輸卵管癌的脫落細胞學陽性率各家報道自0~18%不等,也有少數報道高達40%~60%。細胞學陽性者應行診刮,以排除子宮內膜癌。若細胞學陽性而診刮陰性,則甚有可能為輸卵管癌。當腫瘤穿透漿膜層或有盆腹腔擴散時,則在腹腔液體或沖洗液中有可能找到惡性細胞。

  2.影像學檢查 目前常用的影像學檢查包括B超、CT、MRI等。這些檢查可以提示盆腔腫塊,并可區分囊性或實性腫塊,是診斷輸卵管癌必不可少的手段。當然并非三種檢查都必須,可擇其一、二。若輸卵管癌灶很小(

  并發癥的出現主要和疾病發現的遲早以及治療措施相關,可以導致輸卵管粘連、炎癥感染、出血。局部轉移以及手術本身的創傷引起盆腔組織粘連;轉移到卵巢,導致卵巢功能改變,引起內分泌異常;轉移至子宮內膜,引起非經期出血;轉移至腎臟以及輸卵管、膀胱,導致血尿、腎功能異常;遠處轉移引起肝轉移癌、肺轉移癌等。

  三大癥狀了解輸卵管癌

  1、陰道流液或流血。

  這是輸卵管癌比較特殊的癥狀。病人每天都或多或少有漿液性黃水從陰道流出,有時還帶血性或粉紅色呈間歇性,一般無臭味。當癌灶壞死或浸潤血管時,可出現陰道流血。

  2、腹部腫塊。

  由于輸卵管內腫瘤增大,或并發輸卵管積水,因此病人在行婦科檢查時常可觸到有長形輸卵管腫大,活動受限或固定不動。

  3、腹痛。

  多發生于患側,由于輸卵管傘端阻塞、管內壓升高、蠕動增加,病人可出現下腹部鈍痛,以后逐漸加劇而呈痙攣性絞痛。當陰道排出水樣或血樣液體后,疼痛常隨之緩解。

  很多病人在早期時可以沒有任何癥狀。此外,有些患者還可并發腹水、不育、消瘦等癥狀,但這些都不是輸卵管癌的特有癥狀。應該引起警惕的最主要癥狀是陰道流液。如出現不明原因的陰道流液就應立即去醫院檢查。

  預后

  以前一直認為輸卵管癌的惡性程度高、預后差,在早年的報道中5年存活率尚不足2%,但由于診療水平的提高,發現早期病例的比例增加,因此輸卵管癌的預后也在改善。Peters等收集1928~1987年治療的115例,其5年生存率Ⅰ期為61%,Ⅱ期29%,Ⅲ期17%,復發癌為0。自從對晚期患者施行最大限度的減滅術及用含有順鉑的聯合化療以來,生存率進一步提高。近年Muntz等報道的5年生存率Ⅰ期100%、Ⅱ期65%、Ⅲ期40%、Ⅳ期25%。Barakat報道Ⅲ期及Ⅳ期患者的5年生存率也達到51%,這說明療效在不斷提高。輸卵管癌經過合理治療是可以明顯改善預后的。

  影響預后的因素:

  1.臨床分期 眾所周知期別越早療效越好,預后也較好,反之晚期者預后差。多數報道Ⅳ期者幾乎沒有5年存活者。

  2.初次手術后殘余瘤灶 殘余瘤灶≤2cm者術后化療效果較好,5年生存率也較高,若有大塊殘留灶則預后差。

  3.輸卵管浸潤深度 腫瘤僅侵犯黏膜層者預后好,而穿透漿膜層則預后差。預后與輸卵管壁的受侵深度有關,若病變僅限于輸卵管黏膜,其5年生存率為91%,肌層受侵則下降到53%,若穿透漿膜層其5年存活率還不到25%。

  4.病理分級 病理分級與預后的關系文獻報道并無一致意見,有些資料提示高分化者預后好而低分化者預后差。但近年的研究并不能支持以上觀點,許多腫瘤同時存在不同的病理分級。病理分級對預后的意義遠不如臨床分期及其他因素。

宮外孕術后,由于身體較虛弱,常易出汗。因此補充水分應少量多次,減少水分蒸發量;汗液中排出水溶性維生素較多,尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2,因此,應多吃新鮮蔬菜、水果。如此,也有利于防止便秘。 要多吃高蛋白質的食物,例如瘦肉、魚、蛋等。其次,要多攝取水分,以補充手術時體液的喪失。 飲食方面要多加調補,可以多吃一些補氣補血的東西,比如雞蛋紅棗紅糖湯,或者也可以多喝一點雞湯,魚湯,這些食品都是具有補中益氣和養血的作用。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆漿大米粥 豆漿2碗,大米50克,白糖適量。將大米淘洗凈,以豆漿煮米作粥,熟后加糖調服。每日早空腹服食。 具有調和脾胃,清熱潤燥作用。適用于人工流產后體虛的調養。
荔枝大棗湯 具有補血生津作用。適用于婦女貧血及流產后體虛的調養。 干荔枝、干大棗各7枚。共加水煎服,每日1劑。
雞蛋棗湯 具有補中益氣,養血作用。適用于貧血及病后,產后氣血不足的調養。 雞蛋2個,紅棗10個,紅糖適量。鍋內放水煮沸后打入雞蛋臥煮,水再沸下紅棗及紅糖,文火煮20分鐘即可。
參芪母雞 具有益氣補血作用。適用于流產后的調補。 老母雞1只,黨參50克,黃芪50克,淮山藥50克,大棗50克,黃酒適量。將宰殺去毛及內臟的母雞,加黃酒淹浸,其它四味放在雞周圍,隔水蒸熟,分數次服食。

需要完善

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