本文主題:結核性葡萄膜炎專題 -- 結核性葡萄膜炎的原因 結核性葡萄膜炎的治療方案

結核性葡萄膜炎

  結核性葡萄膜炎是結核的常見眼部病變,在20世紀60年代以前曾經是葡萄膜炎的主要類型之一。對結核菌素過敏或感染都可引起結核性葡萄膜炎,眼部活動性結核只見于少數粟粒性結核患者,臨床表現有多種類型,可以表現為前部、后部或全葡萄膜炎。

  (一)發病原因

  結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌和非洲分枝桿菌等3種分枝桿菌均可引起人類結核,其中以結核分枝桿菌最為常見。

  (二)發病機制

  感染結核分枝桿菌后是否發病取決于兩方面的因素,一是細菌的毒力,另一是機體的免疫應答。實際上在感染者中僅10%表現為結核病,90%表現為終身無癥狀。說明只有在免疫功能受到影響,機體不能產生有效反應時,結核分枝桿菌在巨噬細胞和單核細胞內的大量繁殖始能導致疾病的發生。γ-干擾素可增強這些細胞對結核分枝桿菌的殺滅作用,細胞毒性T細胞可識別和溶解結核分枝桿菌感染的單核細胞。機體在感染病灶處往往形成肉芽腫,此是限制細菌擴散的一種保護機制。

  結核分枝桿菌可通過直接侵犯葡萄膜或通過免疫應答引起葡萄膜炎及其他眼部病變。結核桿菌在原發疾病或繼發疾病階段通過血源性傳播,侵犯眼組織,引起炎癥和組織破壞,還可通過誘導Ⅳ型過敏反應引起肉芽腫性葡萄膜炎。

  結核性葡萄膜炎是結核的常見眼部病變,在20世紀60年代以前曾經是葡萄膜炎的主要類型之一。對結核菌素過敏或感染都可引起結核性葡萄膜炎,眼部活動性結核只見于少數粟粒性結核患者,臨床表現有多種類型,可以表現為前部、后部或全葡萄膜炎。

       結核性葡萄膜炎的診斷總體來說比較困難,有關結核性葡萄膜炎目前尚無滿意的診斷標準,但在診斷時應滿足以下條件:
  ①能夠排除其他原因所致的葡萄膜炎;
  ②符合結核性葡萄膜炎的臨床特點;
  ③眼內液分離培養出結核分枝桿菌;
  ④抗結核治療可使眼部病變減輕;
  ⑤存在眼外結核病變或有眼外結核病史;
  ⑥結核菌素皮膚試驗陽性;
  ⑦眼內液標本經PCR檢測出結核分枝桿菌的核酸;
  ⑧眼內活檢標本中發現抗酸桿菌,其中第①,②條為必備條件,③,④,⑤,⑥,⑦條中,如具有第③條或其他任意2條即可做出診斷。
  與其他類似疾病的鑒別主要在于病原體的確定。

    治療

  1.抗結核治療 目前有多種抗結核藥物。第一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇。聯合規范用藥是徹底治愈結核的關鍵,不規范用藥治療往往導致疾病的復發或惡化。

  聯合用藥的方法通常取決于患者所患結核的類型。對于有肺部或肺外結核者,一般選用異煙肼聯合利福平治療6個月,在治療最初2個月內往往聯合吡嗪酰胺;對于有播散性結核、結核性腦膜炎和伴有AIDS的結核患者,應給予異煙肼、利福平和乙胺丁醇(或吡嗪酰胺)治療9個月以上。由于目前結核分枝桿菌的耐藥性非常普遍以及治療期間過早停藥易造成耐藥等問題,所以應讓患者就診專科醫生以獲得正確治療。

  長期抗結核治療可引起多種副作用,如神經系統副作用、肝毒性、腎毒性等(表2),在治療過程中應嚴密觀察,以免引起嚴重后果。

  2.糖皮質激素 對于高度懷疑或確診為結核性葡萄膜炎患者,一定要在使用有效抗結核藥物的情況下,始給予糖皮質激素全身治療。有眼前段炎癥者應給予1%醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松滴眼劑點眼治療,點眼頻度應根據炎癥的嚴重程度而定。單側眼后段炎癥者可給予后筋膜囊下糖皮質激素注射,也可給予潑尼松口服(成人劑量30~50mg/d)。

  3.睫狀肌麻痹藥 對于有前房炎癥者應給予睫狀肌麻痹滴眼劑點眼治療。

  4.中藥治療 此病多屬陰虛火旺和氣陰兩虛型,在治療上多使用滋陰降火、益氣養陰等方藥治療。

     目前用于眼結核的診斷主要有以下實驗室檢查和輔助檢查。

  1.標本的抗酸染色 眼內液、痰液、尿、淋巴結活檢等標本的抗酸染色可以快速得到結果,但特異性和敏感性均較低。如果發現眼內液中有抗酸桿菌對診斷仍有重要幫助。

  2.結核菌素皮膚試驗 用于皮膚試驗的通常為結核桿菌純化蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)。其原理為以PPD作為抗原,檢查相應的抗體。其方法如下:將0.1mm(含1或10U)的PPD注射至皮內,于48~72h測定皮膚反應的直徑。一般認為結核菌素皮膚反應的硬結等于或大于10mm為陽性。值得注意的是,此種皮膚試驗受多種因素的影響,因此進行此試驗時應注意以下幾個方面:①此種試驗僅能確定受試者是否感染過結核分枝桿菌,并不能確定是否患結核,因為在感染者中僅有10%發生結核;②結核菌素皮膚試驗不能區別是過去患病還是現在患病;③結核菌素皮膚試驗結果受患者的免疫狀態影響很大,如患者的免疫功能受抑制(糖皮質激素使用者、獲得性免疫缺陷綜合征患者等),可出現假陰性結果;④并非所有的活動性結核患者都表現為陽性反應。據統計約有10%~25%的活動性結核患者呈陰性反應;⑤結核菌素皮膚試驗陽性并不表明患者的葡萄膜炎一定是由結核分枝桿菌引起的。90%的受感染者并不發生結核,很顯然,在這些人中發生的多種疾病并不能歸因于結核分枝桿菌。據我國的資料估計,葡萄膜炎患者中由結核所致者所占的比例為0.2%~1%,經過計算驗后概率僅為2.9%~13%。此說明,如患者呈PPD陽性,患者的葡萄膜炎由結核桿菌引起的可能性僅為2.9%~13%。因此,對什么樣的患者進行PPD試驗以及如何對皮試結果進行正確判斷均是診斷中應考慮的問題。

  3.結核分枝桿菌培養 在蛋培養基上培養,一般于18~24天可觀察到結果;在瓊脂培養基上培養,可能會早一點看到陽性結果。在培養期間一般應每周觀察一次,連續6~8周。目前可以通過監測分枝桿菌代謝特異性放射性物質所產生的放射性CO2來測定分枝桿菌,此方法可使測定時間縮短至9天。

  4.結核分枝桿菌的核酸擴增 房水和玻璃體標本可用核酸擴增技術進行檢測。通常有以下兩種技術:一種為轉錄介導的擴增技術,以結核分枝桿菌rRNA序列為目的基因;另一種為PCR技術,以結核分枝桿菌的DNA序列為目的基因。兩種擴增技術聯合抗酸染色檢查有較高的特異性和敏感性。值得注意的是在進行核酸擴增檢查時,應注意避免假陽性結果。

  5.組織學檢查 對病變部位所取標本進行組織學檢查,發現Langerhans巨細胞、干酪樣壞死等病變,對診斷有重要幫助。

  1.胸部X線檢查 發現鈣化的結核球、纖維化病灶、多發性結節狀浸潤、空洞形成等對肺結核的診斷有很大幫助。

  2.熒光素眼底血管造影檢查 熒光素眼底血管造影檢查對此病的診斷有一定幫助。脈絡膜結核結節在動脈期表現為彌漫性熒光,后期呈彌漫性強熒光,視網膜血管炎可表現為熒光素滲漏、血管壁染色,伴有視網膜脫離者可有熒光素滲漏和染料積存。

  3.吲哚青綠血管造影檢查 結核性脈絡膜病變在吲哚青綠血管造影時可發現以下改變:①早期弱熒光暗區,分布不規則,此種弱熒光區在后期可變為等熒光,也可仍為弱熒光;②中或后期出現多發性小的局灶性強熒光區;③脈絡膜血管在造影中期因滲漏而變模糊,有時血管無法視及,但晚期呈彌漫性強熒光;④彌漫性脈絡膜強熒光區。造影早期和中期階段的弱熒光區變為強熒光區提示活動性脈絡膜病灶,局部強熒光多與長期疾病活動相關。

       結核性葡萄膜炎可引起多種并發癥,如虹膜后粘連、繼發性青光眼、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、視網膜下膿腫、視網膜新生血管等。
  1.青光眼是指眼內壓間斷或持續升高的一種眼病,持續的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害,如不及時治療,視野可以全部喪失而至失明。青光眼是導致人類失明的三大致盲眼病之一,總人群發病率為1%,45歲以后為2%。
  2.視網膜脫離(retinal detachment)是視網膜神經上皮層與色素上皮層之間的分離,原發性視網膜脫離為臨床常見病,患者男性多于女性約為3∶2,多數為30歲以上成年人,10歲以下的兒童少見,左右眼之間差異,雙眼發病率約為患者總數的15%。好發于近視眼,特別是高度近視。
  3.黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)是常見眼底病,但它不是一獨立的疾病,而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。
  4.膿腫是急性感染過程中,組織、器官或體腔內,因病變組織壞死,液化而出現的局限性膿液積聚,四周有一完整的膿壁。

    預防或減少發生結核病的措施首先就是不要受結核菌的感染,不受結核菌感染就不會發生結核病。因此,推遲受結核菌的感染年齡甚為重要。主要應用結核菌素純蛋白衍生物(PPD)進行皮膚試驗,依據皮膚反應結果來判斷。
  因結核病病人蛋白質消耗多,且蛋白質修補組織的重要營養素有益病灶愈合病體康復。結核病患者每日蛋白質攝入量應為每公斤體重1.2~1.5克,每天的總進量為80~100克,其中優質蛋白質,如肉禽、水產品、蛋、乳及大豆制品應占總蛋白質攝入量的50%上。
  另外還需補充充足的維生素,維生素A增強機體免疫力,維生素D促進鈣吸收,維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成,B族維生素有改善食欲的作用。新鮮蔬菜水果也是維生素的主要來源。此外乳、蛋、內臟等食品含維生素A豐富,花生、豆類、瘦肉等富含維生素B。

1.宜吃高維生素C的食物; 2.宜吃高熱量的食物; 3.宜吃具有增加免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 含有檸檬酸,維生素C,能夠增加機體的抗炎功能。 3-5片,泡水食用。
獼猴桃 含有豐富的維生素C,能夠增加機體的免疫功能。改善抵抗力水平。 1-4個直接剝皮食用。
魚腥草 具有增加抵抗力的作用,有利于促進改善機體的免疫功能。 100g清炒食用。

1.忌吃燥熱性的食物; 2.忌吃溫補性的食物; 3.忌吃干性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
餅干 比較干燥,可造成體濕的蓄積,不利于葡萄膜炎的治療。 宜吃蒸煮型的面食。
狗肉 屬于溫熱性的食物,可加重機體的炎癥反應。 不宜單獨使用,可與蘿卜同燉食用。
羊肉 屬于燥熱性的食物,可造成炎癥的加重。血管通透性的增加。 宜吃豬肉。
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